Андрей Смирнов
Время чтения: ~31 мин.
Просмотров: 1

История болезни — Эндокринология (сахарный диабет I типа) (стр. 1 из 4)

Диагноз: Сахарный диабет 1 типа, тяжелой степени в состоянии декомпенсации, диабетическая непролиферативная ретинопатия, дистальная полиневропатия, нефропатия II. Диабетическая стопа (сустав Шарко)

Во время опроса больна предъявила жалобы на:

  1. жажда, сухость во рту;
  2. общая слабость;
  3. ухудшение зрения;

Считает себя больной с 1991 года, когда впервые при госпитализации в психиатрической больнице после нервного срыва, был определен повышенный сахар в крови. Значение концентрации глюкозы   крови не помнит. Клинически больная не предъявляла жалобы, характерные для СД. Был поставлен диагноз СД, латентная форма. Из лечения была назначена диета, которую больная соблюдала до настоящего времени.

До июня 1992 года состояние больной не изменялось, жалоб не предъявляла. В июне у больной появились жалобы на полидипсию(до 20 л/сут), жажду, полиурию, общую слабость, снижение веса за 2 месяца на 20 кг. Она обратилась в районную больницу, уровень глюкозы в крови составил 23 ммоль/л. Был поставлен диагноз Сахарный диабет 1 типа. Было назначено лечение ГЛЮРИНОРМ 1 т х 3р/д, диета. На фоне этого лечения полидипсия снизилась до 6 л/сут, уровень глюкозы снизился до 14 ммоль/л. Больная принимала глюринорм еще 1 год до лета 1993 г, когда впервые больная была госпитализирована в эндокринологическое отделение клиник СГМУ г. Томск по поводу кетоацидотического состояния. В отделении диагноз СД 1 тип был подтвержден. В связи с неэффективностью терапии (достижение эугликемии) на фоне приема таблетированных сахароснижающих препаратов больная была переведена на инсулинотерпию актрапидом (дозировку не помнит). На протяжении последующих лет больная неоднократно госпитализировалась в отделении эндокринологии по поводу кетоацидотических состояний. Не смотря на принимаемое лечение, диету компенсация сахарного диабета за 11 лет лечения достигнута не была.  В настоящее время больная принимает хумулин в дозировке 60 Ед/сут.

С 1998 года отмечает ухудшения зрения.

В 2000 году в клинике течения диабета появились некротические изменения стоп. На фоне лечения в хирургическом стационаре некротические изменения ушли. В июне 2002 года произведена ампутация IV пальца левой стопы, по поводу остеомиелита. Май 2003 года проходила лечение в хирургическом стационаре по поводу тромбофлебита вен правой голени.

В 2000 году при госпитализации в отделение эндокринологии впервые было обнаружено повышение АСТ и АЛТ до цифр 300 Ед/л. Был заподозрен хронический вирусный гепатит. Он был подтвержден лабораторно – были найдены маркеры вирусного гепатита С. Был поставлен диагноз: Вирусный хронический гепатит  С, высокой активности. С этого времени больная получает курс циклоферона каждый год и при повышении аминотрансфераз.

Родилась в Томской области.  Росла и развивалась в соответствии с возрастными нормами, без каких либо отклонений. Закончила 10 классов. Жилищно-бытовые условия в детские и юношеские годы удовлетворительные. Физкультурой и спортом не занималась.

Социально-бытовые условия удовлетворительные. Правила личной гигиены соблюдает. Материально обеспечена. Проживает в 2 комнатной квартире в городе Томске. Питание регулярное – согласно назначенной диетой. Алкоголь, табак, наркотики не употребляет.

 

Семейный анамнез и наследственные заболевания.

Аллергологический анамнез

Аллергические реакции в виде приступов  удушья, отёков отрицает. Непереносимость лекарственных препаратов отрицает.

Общий осмотр

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Пульс 68, частота дыхания 18, А/Д — 140/80 мм Hg. Рост 167 см, вес 60 кг, телосложение правильное.

Кожные покровы цвет нормальный. Эластичность кожи нормальная, повышенная. Влажность нормальная. Сыпи нет. Слизистые  губ слегка цианотичны. Слизистые носа, глаз, неба бледно-розового цвета. Язык не обложен, влажный. Миндалины не увеличены, розового цвета, без налета, не выходят из-за небных дужек.

Волосы: темные, не секутся. Волосяной покров головы распределен равномерно, участки облысения отсутствуют.  Ногти: гладкие, не ломкие, край ровный, умеренно закруглен. Барабанных палочки и часовые стеклышки не выявлены.

Развитие подкожно-жирового слоя умеренное. Отеков нет.

Нижнечелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные  лимфатические узлы не видны и не пальпируются.

Мышцы развиты нормально. Тонус нормальный. Механическая возбудимость мышц. Безболезненные.  Деформация, периоститы, искривления костей нет. При пальпации кости безболезненны.

Конфигурация суставов: нормальная. Движения в суставах  активные и пассивные свободные. Безболезненные при пальпации.  При движении в суставах хруста нет.

На левой ноге отсутствует дистальная фаланга IV пальца стопы.

Органы дыхания

Голос нормальный. Форма грудной клетки нормальная, стенки эластичные, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, симметричная, эпигастральный угол » 90. В дыхательном акте вспомогательные мышцы не участвуют. Межреберные промежутки не расширены. Дыхания поверхностное. Число дыханий в минуту 18.

Голосовое дрожание  проводится одинаково на симметричных участках легких. При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна. Перкуторный звук легочный, одинаковый над симметричными участками легких. Над легочными полями выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Органы кровообращения

При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок визуально не определяется,  надчревная пульсация отсутствует. При пальпации определяется верхушечный толчок, локализованный  на расстоянии 2 см кнаружи к среднеключичной линии по 5 межреберье, разлитой, диаметром 2 см­­, не усилен, низкий.

При аускультации сердца ритм синусовый, тоны приглушены, 1 тон на верхушке ослаблен,  раздвоения  тонов нет. Имеется акцент второго тона на аорте. Пульс на правой лучевой артерии 65 уд/мин. Артериальное давление: справа 130/90 мм рт. ст., слева 135/90

Границы относительной тупости сердца:

Правая 1 см кнаружи от грудины
Левая 2 см кнутри от среднеключичной линии
Верхняя 3 ребро по  среднеключичной линии слева

Органы пищеварения

Живот резко увеличен в объеме, за счет подкожно жировой клетчатки.  Видимой пульсации в эпигастрии нет. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. При поверхностной пальпации живот не напряжен, безболезнен. Перкуторно над всем животом слабый тимпанит. При пальпации безболезнен.

Стул ежедневный, оформленный.

Гепато-лиенальная система

Перкуторно верхняя граница печени 5 ребро по срединно-грудинной линии; нижняя граница печени не выходит за край реберной дуги, левая граница печени находится кнутри от левой парастернальной линии.

Размеры печени по Курлову:  по среднеключичной линии 11 см; по передней срединной 8 см;  по левой реберной дуге 9 см. При пальпации нижний край печени не выходит за край реберной дуги, край округлый,  эластичный, ровный, безболезненный. Пузырные пробы отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Мочеполовая система

Симптом поколачивания отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется, Мочеиспускание безболезненное.

Эндокринная система

Щитовидная железа пальпируется, не увеличена, мягкой консистенции

Нервная система

Больная  правильно  ориентирована  в  пространстве, времени и собственной  личности. Контактен. Восприятие  не  нарушено,  внимание  не  ослаблено.  Память  сохранена. Мышление  не  нарушено. Настроение  ровное. Поведение  адекватное.

Лицо симметричное. Реакция зрачков на свет и аккомодация сохранены. Парезов и параличей нет. Болевая, тактильная и температурная чувствительность сохранены. В позе Ромберга устойчива, координация движений не нарушена

  1. Общий анализ крови
  2. Общий анализ мочи
  3. Биохимическое исследование крови
  4. Коагулограмма
  5. ЭКГ
  6. Гликемический профиль
  7. Консультации специалистов
Общий анализ крови: 26.02.04 11.03.04
Hb 136 124
Эритроциты 4,42 3,75
Лейкоциты 6 5,6
СОЭ мм/час 10 10
Лейкоцитарная формула:    
Палочкоядерные
Сегментоядерные 68 79
Эозинофилы 1 5
Моноциты 5 4
Лимфоциты 26 12
Биохимия крови 26.02.04 3.03.03
Общ. белок (г/л) 75
Билирубин общий (мкмоль/л) 11,3/0,0
Глюкоза (ммоль/л) 22
Холестерин 3,9  
Мочевина 7,9  
Креатинин 0,12  
Na 136  
K 5.6  
АЛТ 1,0 1,0
АСТ 0,2 1,0
ЩФ 165  
Тимоловая проба 2,8  
Анализ мочи 26.02.04 11.03.04
Цвет светло-желтый светло-желтый
Прозрачность прозрачная прозрачная
Микроскопия 2-3 L в п/з 2-3 L в п/з
Плотность 1024 1024
Белок отрицательный
Сахар 3,5%
Кетоны
Гл. профиль 26.02.04 Гл. профиль 11.03.04
8-00 17,0 8-00 15,6
13-00 16,4 13-00 14,5
18-00 12,2 18-00 12,7
22-00 5,6 22-00 16,5
6-00 10,9 6-00 14,5
ЭКГ   17.09.2001 (из выписки)
Ритм синусовый.  Электрическая ось сердца отклонена влево.  ЧСС 89. Изменения миокарда левого желудочка.
Рентгенограмма суставов левой стопы  28.03.2004
Заключение: диабетическая остеоартропатия суставов левой стопы.
Проба Реберга  28.03.2004
Заключение: F 95ml/min, R 98%

Основной диагноз: Сахарный диабет 1 типа, тяжелой степени в состоянии декомпенсации, диабетическая непролиферативная ретинопатия, дистальная полиневропатия, нефропатия II. Диабетическая стопа (сустав Шарко)

Диагноз поставлен на основании данных анамнеза (установленный диагноз СД 1 тип), жалоб больного (боль, чувство онемения в нижних конечностях, жажду, слабость, быструю утомляемость; ухудшение зрения), заключений узких специалистов (дистальная  нейропатия, непролиферативная ретинопатия, нефропатия IІ степени), лабораторных методов исследований (гипергликемия 16 ммоль/л, глюкозурия 3.5%, гиперфильтарция по пробе Реберга).

Болезнь Иценко-Кушинга Сахарный диабет
Гипергликемия носит эпизодический характер, нормализация углеводного обмена происходит при излечении основного заболевания. Гипергликемия носит постоянный характер, высокий уровень,  обнаруживается натощак, часто сопровождается глюкозурией
Почечный диабет Сахарный диабет
Глюкозурия не зависит от количества вводимых углеводов, не сопровождается гипергликемией или нарушением толерантности к углеводам. Отсутствуют ангио- и нейропатии. Глюкозурия зависит от количества вводимых углеводов, сопровождается гипергликемией или нарушением толерантности к углеводам.
Несахарный диабет Сахарный диабет
Полиурия не  сочетается с глюкозурией, высокой относительной плотностью мочи и гипергликемией Полиурия сочетается с глюкозурией, высокой относительной плотностью мочи и гипергликемией

Диета — обеспечение физиологических норм потребления пищи и оптимального баланса белков, жиров и углеводов. Частый прием пищи — 5-6 раз в день. Рекомендовано следующее распределение суточного рациона:

Диета включает в себя: продукты питания, содержащие растительные волокна (помидоры, капусту, кабачки, салат, фрукты и ягоды за исключением винограда, персиков) Рекомендуют “диабетический” хлеб с примесью отрубей.

Из повседневного рациона исключаются продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы (сахар, мед, сладкие кондитерские изделия, варенья, сладкие напитки);

Суточная калорийность должна покрываться за счёт:

  • углеводов на 55 — 60%, а белков на 15 —20%,
  • жиров на 20 — 25%;

Ограничивают насыщенные жирные кислоты — до 10%, замена насыщенных жиров моно- и полиненасыщенными (соотношение 1:1:1);

Необходимо документировать следующие продукты (считать хлебные единицы): зерновые, жидкие молочные продукты, некоторые сорта овощей (картофель, кукуруза), фрукты.

Расчет инсулинотерапии:

Суточная доза инсулина – 60кг*1ед/кг =                                        60 Ед/сут

Инсулин длительного действия – 60% от суточной дозы               36 Ед

Инсулин короткого действия                                                         24 Ед

Утренняя доза инсулина длит. действия 2/3 дозы                           23 Ед

Вечерняя доза инсулина длит. действия 1/3 дозы                           13 Ед

Прием пищи Доза инсулина (Ед)
Первый завтрак 8 ч. 23 (Хумулин Н)
Второй завтрак 12 ч. 3(Хумалог)
Обед 14 ч. 8(Хумалог)
Полдник 17 ч. 3(Хумалог)
Ужин 19 ч. 5(Хумалог)
Второй ужин 21 ч. 13(Хумулин Н)

Общее количество калорий необходимое для жизни –         1500 ккал

Доля углеводов –                                                                 900 ккал

Масса углеводов –                                                                225 гр

Количество хлебных единиц –                                             23 ХЕ

История болезни

Диагноз:Сахарный диабет 1 тип, тяжелое течение,

Стадия субкомпенсации.

Диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия.

Жалобы при поступлении

Пациент жалоб не предъявляет. Состояние стабильное. Поступил на контрольное обследование для последующей установки инсулиновой помпы.

Anamnesmorbi

Первые симптомы заболевания появились в мае 2007 года, на фоне повышенной физической нагрузки (спортивные тренировки).

Пациент стал отмечать сухость во рту, жажду, увеличение потребления воды в течение дня (до 4–5 л), а также учащенное обильное мочеиспускание, недомогание.

Данные симптомы: полиурия, поллакиурия, полидипсия беспокоили больного около месяца, после чего он обратился к участковому врачу по месту жительства.

Из поликлиники мальчик был направлен в ДРКБ.

В проведенном биохимическом исследовании крови была выявлена гипергликемия (глюкоза = 35 мммоль/л), пациент срочно госпитализирован.

Была назначена инсулинотерапия, подобрана оптимальная доза, которая позволила скоррегировать состояние больного.

Пациент ведет дневник самоконтроля, диету соблюдает, в школе диабета обучен. Каждый год проходит плановое обследование в стационаре. Гипогликемических, кетоацидотических ком не было.

По данным выписки из истории болезни предыдущей госпитализации

(1.06.10–15.06.10):

Доза инсулина составляла 0.77 ед/кг. Гликированный гемоглобин 9.4%. В общем и суточном анализе мочи белок отсутствует.

По УЗИ гепатолиенальной системы: печень не увеличена;

Консультация окулиста: Ангиопатия сетчатки. Миопия слабой степени.

Получал лечение: 8.00 хумалог 8 ед

13.00 хумалог 8 ед

18.00 хумалог 8 ед

Лантус 18 ед.

Целью настоящей госпитализации является установка инсулиновой помпы.

Больной информирован о преимуществах помповой инсулинотерапии.

Также пациенту разъяснена методика набора и смены базальной дозы инсулина, принципы болюсной коррекции гликемии.

Состояние стабильное. Потребность в инсулине 0.75 ед/кг

Anamnesvitae

1. Здоровье родителей и ближайших родственников:

– матери 35 лет – здорова,

– отцу 48 лет – здоров,

– сестре 16 лет – сахарный диабет 1 типа с 9 лет,

2. Внутриутробный период:

Инфекционных заболеваний в течение беременности мать не переносила, лекарственные вещества не принимала. Профессиональных вредностей у родителей нет. Роды, срочные, самостоятельные.

3. Период новорожденности:

Мальчик родился от второй беременности, вторых родов, доношенный.

Родовых травм нет.

4. Вскармливание: грудное вскармливание до 6 месяцев; все прикормы введены своевременно; аллергических реакций при введении прикорма не было.

5. Психофизическое развитие ребенка:

Соответствует возрасту. От сверстников в развитии не отстает.

6. Перенесённые заболевания:

ОРВИ, ветряная оспа.

Травм, операций не было.

7. Профилактические прививки: по календарю.

8. Медико-биологический анамнез:

· семья состоит из 4-х человек, из них: 2-е – взрослые, 2 – дети;

· материально-бытовые условия удовлетворительные, проживают в отдельной благоустроенной квартире;

· умеренные физические нагрузки.

· питание регулярное (диету соблюдает)

· психологический микроклимат в семье благоприятный.

9. Аллергический анамнез:

Не отягощен. Непереносимости лекарственных веществ, продуктов питания у больного и её родственников нет. Трансфузии крови, плазмы, гаммаглобулина не проводились.

Данные объективного обследования

Вес=55.5 кг, рост 163 см.

ИМТ 20.9

Общее состояние удовлетворительное: Самочувствие хорошее, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, нормостеническое. Сон спокойный, глубокий. Аппетит хороший.

Температура тела: 36.6

Кожа бледно-розового цвета, эластичная, нормальной влажности. Подкожных кровоизлияний, сухости, шелушения, сыпи нет.

Видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета. Зев не гиперемирован. Язык чистый, влажный.

Подкожная клетчаткаразвита умеренно, распределена равномерное. Отеков. пастозности не выявлено.

Лимфатические узлы не визуализируются, не пальпируются.

Кости и суставынормальной конфигурации, не деформированы. Ограничения подвижности не наблюдается, пассивные и активные движения свободные, в полном объёме.

Носовое дыхание свободное. Кашля нет.

Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная. Движение обеих половин грудной клетки при дыхании равномерное, симметричное. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Тип дыхания брюшной. Число дыханий в минуту 20.

Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не выявлено.

Аускультативно дыхание везикулярное. Хрипы не выслушиваются.

Аускультация сердца. Тоны сердца чистые, ясные, ритм правильный. Частота сердечных сокращений 72 удара в минуту. Шумов нет.

Пульс симметричный, ритм правильный, обычного напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Частота 72 удара в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый.

Живот нормальной формы, симметричен. Перистальтические движения не видны. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены. Мышцы живота участвуют в дыхании.

Поверхностная ориентировочная пальпация: напряжения мышц передней брюшной стенки, болезненности не выявлено; симптом Щёткина – Блюмберга отрицательный.

Исследование печени:

При пальпации печень плотноэластической консистенции, гладкая, безболезненная, край острый, расположен у края реберной дуги.

Перкуторное определение размеров печени по Курлову .

По правой среднеключичной линии – 9 см;

По передней срединной линии – 8 см;

По краю реберной дуги – 7 см.

Исследование селезенки: Селезенка не пальпируется. Перкуторно не увеличена

Стул ежедневный, оформленный. Почки бимануально не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочеиспускание не нарушено. Жидкость пьёт-усваивает. Диурез адекватен введённой жидкости.

Клинический диагноз

Сахарный диабет 1 тип, тяжелое течение, стадия субкомпенсации. Диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия

План обследования:

· ОАК с лейкоформулой

· ОАМ

· Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, холестерин и его фракции, АСТ, АЛТ, мочевина, клиренс по эндогенному креатинину)

· Гликемический профиль

· Глюкозурический профиль

· Суточная моча на белок и сахар

· Моча по Нечипоренко

· Моча на МАУ

· ЭКГ

· УЗИ (печени, почек, щитовидной железы)

· Гормоны Т4 и ТТГ

· Консультация окулиста, невропатолога.

· Кровь на ВИЧ, HBsAg

· Кал на яйца глист

Данные лабораторных исследований:

Общий анализ крови 15.09.10

эритроциты – 4,5*1012 /л

Hb – 119 г./л

Ht – 37.9

Tr– 294000

лейкоциты – 6.25*109 /л

Палочкоядерные нейтрофилы – 1%

сегментоядерные – 59

эозинофилы – 2%

лимфоциты – 30%

моноциты -8%

СОЭ – 4 мм/ч

Анализ мочи: 15.09.20

цвет соломенно-желтый

Прозрачная

Удельный вес 1.020

белок 25 mg/dl

глюкоза 1000 mg/dl

Заключение : протеинурия, глюкозурия

Гликемический профиль 19.09.10–20.09.10

Перед завтраком – 17.1 мммоль/л

Перед обедом – 17.9 ммоль/л

14.00 – 9.32 ммоль/л

Перед ужином – 5.68 ммоль/л

21.00 – 2.84 ммоль/л

3.00 – 5.29 ммоль/л

6.00 – 11.1 ммоль/л

Биохимический анализ 16.09.10

Общий белок – 76 г./л

Альбумины 28.98

Bi общ – 16.7 мкмоль/л

AST/ALT – 19/19 Е/л

Мочевина 5.04 ммоль/л

Клиренс (вес 55.5 кг, рост 163 см):

Креатинин крови – 47 мкмоль/л

Креатинин мочи – 3.47 ммоль/л

Клубочковая фильтрация – 55 мл/мин

Канальцевая реабсорбция – 98.9%

Суточный диурез – 850

Мин.диурез – 0.59

Заключение: снижение клубочковой фильтрации.

Анализ мочи 17.09.10

МАУ – 20 мг/л

Микроальбуминурия.

Анализ мочи по Нечипоренко 20.09.10

Leu 500

Er 0

Исследование сыворотки крови на гормональный статус 16.09.10

ТТГ – 18 mlU/l

Т4 – 14.99 pmol/l

15.09.10 яйца глист не обнаружены.

Консультация офтальмолога:

Миопия слабой степени. Диабетическая ангиопатия сетчатки.

Обоснование диагноза

Диагноз:Сахарный диабет 1 тип, тяжелое течение,

стадия субкомпенсации.

Диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия

Выставлен на основании

1) анамнеза заболевания :

пациент страдает сахарным диабетом 1 типа с 2007 года (в течение 4 лет)

2) Клинической картины:

Начало заболевания типичное: полиурия, поллакиурия, полидипсия, сухость во рту, слабость.

3) Лабораторных данных:

В анамнезе гипергликемия (до 35 ммоль/л – впервые выявленная), глюкозурия, кетонурия. На основании данных самоконтроля – гликемия дома до 10 мммоль/л. Гликемический профиль 19.09.10–20.09.10: глюкоза до 17.9 ммоль/л (гипергликемия)

Лечение:

1) Диета: Стол №9

2) Режим: палатный

3) Занятия на школе диабета

4) Заместительная терапия:

· 8 ч хумалог 8 ед

· 13 ч хумалог 8 ед

· 18 ч хумалог 8 ед

· 21 ч лантус 18 ед

5) Патогенетическая терапия

· Антиоксиданты: вит. А 1.65% по 6 капель (6000МЕ) в 8.00

Вит.Е 10% по 6 капель (12 мг) в 18.00

· Улучшение обменных процессов: ЛФК, витаминно-кислородный коктейль.

С 17.09.10 – установлена инсулиновая помпа Accu-ChecD-TRONplus + Accu-ChecRapid-DLink

Паспортная часть:

Фамилия, Имя, Отчество больной:

Возраст: 53 года

Пол: женский

Профессия и место работы: не работает, инвалид II группы

Семейное положение: замужем, имеет двух детей и одного внука

Адрес:

Дата поступления в стационар: 28 августа 2001 года в 10 часов утра

Жалобы больной:

Основные:на сухость во рту, жажду, головокружение, колющие боли в области сердца, чувство онемения, жжения, покалывания в икроножных мышцах, стопах.

Второстепенные:на боли в позвоночнике, усиливающиеся во время движений; на боли в эпигастральной области, усиливающиеся натощак и через 2 часа после еды.

Anamnesis morbi:

В 1993 году во время прохождения диспансеризации у больной был случайно выявленный повышенный сахар крови 7,3 ммоль/л, после осмотра участковым эндокринологом был поставлен СД 2 типа и назначена диета, при соблюдении которой уровень сахара не понизился. После чего больная получила глюкометр и ей были, назначены Глюренорм, Диабетон, которые в течение 5 лет компенсировали гипергликемию. С 1998 года уровень сахара начал возрастать до 9 -10 ммоль/л, появилась жажда слабость, учащенное мочеиспускание, колющие боли в области сердца, стойкое повышение артериального давления в связи, с чем больной были назначены Маннинл; Кардикет; Энап; Верапамил; Арифон. В мае 2001 года состояние больной ухудшилось уровень сахара начал возрастать до 15—18 ммоль/л, появилась кетозурия, к выше указанным жалобам присоединились чувство онемения, жжения, покалывания в икроножных мышцах, стопах, больная была переведена амбулаторно эндокринологом на инсулинотерапию Хумулином по 10 ЕД утром и вечером. На фоне лечения уровень сахара крови снизился до 3-7 ммоль/л. Больная получила направление на госпитализацию для обследования, коррекции лечения и обучения в школе сахарного диабета.

Anamnesis vitae:

Краткие биографические сведения:

Родилась 23 апреля 1948 года в г. Горно-Алтайск алтайского края. Была третьим ребенком в семье. Общие условия существования были хорошими: жила в частном доме, питание получала достаточное (с детства была “упитанным” ребенком). После завершения обучения в школы окончила медицинское училище, учеба давалась легко, затем работала на “скорой помощи”. В 1970 году вышла замуж и переехала в г. Москва. В настоящий момент жилищные условия хорошие, живет в отдельной квартире, в семье, питание регулярное. До получения инвалидности работала медицинской сестрой в детском психиатрическом санатории.

Перенесенные заболевания:

В детстве болела инфекционными заболеваниями: корью, краснухой, паротитом (без осложнений). Часто болела простудными заболеваниями, с 12 лет страдает бронхиальной астмой по поводу чего в детстве получала преднизолон, после перемены места жительства приступы прекратились. В 30 лет при гастроскопии была выявлена язва двенадцатиперстной кишки, возникла гипертоническая болезнь, в 45 лет остеохондроз позвоночника. В 45 лет была произведена резекция щитовидной железы по поводу узлового зоба, после чего развился первичный гипотиреоз (постоянно принимает Л-Тироксин).

Наследственные заболевания:

Наличие заболеваний передаваемых по наследству отрицает, мать умерла в возрасте 62 лет от острого нарушения кровообращения сосудов головного мозга, отец в возрасте 82 лет от опухоли сигмовидной кишки.

Аллергические заболевания и нереносимость лекарственных средств:

Аллергическая реакция на анальгин – отек Квинке.

Вредные привычки:отсутствуют.

Гинекологический анамнез:

Менструации с 16 лет, регулярные с 18 лет. Замужем с 22 лет. Перенесла 7 беременностей и них 2 закончились родами, и было сделано 5 абортов. Из гинекологических заболеваний: миома матки 8 недель с 43 лет.

Status praesens:

Состояние: удовлетворительное.

Сознание:ясное

Положение: активное.

Телосложение: гиперстеническое, рост 158 см. вес 87 кг. ИТМ =34,85 (ожирение II степени), ИТБ=0,95

Кожные покровы: обычной окраски и влажности, чистые. Тургор кожи нормальный. Черезмерная степень развития подкожно-жирового слоя, распределение равномерное.

Костная система: искривления, выбухания и прочей деформации не выявлено.

Мышечная система: хорошей степени развития, тонус мышц нормальный.

Осмотр суставов: активные и пассивные движения в суставах не ограничены, безболезненны, отечности, деформации суставов не выявлено.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, шейные, подмышечные, паховые не пальпируются.

Органы дыхания: жалоб нет. Дыхание через нос свободное, обе половины грудной клетки участвуют в дыхании равномерно, при пальпации безболезненны, голосовое дрожание не изменено. ЧДД 18 в минуту. При перкуссии ясный легочный звук, при аускультации дыхание жесткое, хрипов нет.

Органы кровообращения:Жалобы: на боли в области сердца, жгучего, сдавливающего характера, без иррадиации, возникающие после умеренных физических нагрузок или эмоционального перенапряжения, проходящие после приема нитроглицерина; повышение артериального давления до 190/90 мм. рт. ст. При осмотре: сердечный горб, сердечный толчок отсутствует. Локальной эктопической пульсации в прекардиальной области нет. Верхушечный толчок определяется в 6 межреберье по переднеподмышечной линии. Местной болезненности при пальпации нет.

Перкуторные границы относительной сердечной тупости:

правая: у края грудины

левая: на 1,5 см левее по переднеподмышечной линии (смещение влево)

верхняя: II ребро

При аускультации тоны приглушены, ритмичные, шумов нет, ЧСС 76. Пульс на лучевых артериях одинаковый 76 в минуту, сосудистая стенка гладкая. Артериальное давление: справа 170/85 мм. рт. ст., слева 170/85 мм. рт. ст. При исследование вен выявлено расширение, извитость вен голеней.

Органы брюшной полости:аппетит снижен, язык сухой, обложен серым налетом, зубы требуют санации. Живот симметричный, не увеличен, при пальпации умеренная болезненность в эпигастрии и области правого подреберья. Печень в норме, безболезненная при пальпации, край закруглен поверхность гладкая. Размеры печени: по переднеподмышечной линии 10 см; по среднеключичной 9 см; по окологрудинной 8 см. Пальпация поджелудочной железы умеренно болезненная. Стул регулярный. Селезенка не увеличена, не пальпируется, безболезненная, расположена между IX-XI ребрами.

Мочевыделительная система: жалоб нет, мочеиспускание свободно. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Щитовидная железа:степень увеличения 0; плотная, неподвижная. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Пучеглазия (экзофтальма) нет. Окружность шеи на уровне щитовидной железы – 38 см. Симптомы: Мебиуса (ослабление конвергенции), Щтельвага (редкое мигание), Грефе (при движении глазного яблока вниз появляется полоска склеры между верхнем веком и радужной оболочкой), Мари (тремор кистей рук) – отрицательные. При аускультации щитовидной железы шумы не выслушиваются.

Молочные железы:при пальпации узлов нет.

Нервно-психическая сфера: больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна, охотно общается. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное, поведение адекватное. Сон не глубокий, после пробуждения возникают ощущения разбитости. Чувствительность: в области стоп отмечается локальное выпадение температурной и болевой чувствительности, вибрационная справа 6-6; слева 7-7.

При проведении обследований получены следующие результаты:

Общий анализ крови:

Эритроциты 4,68 х 1012

Гемоглобин 138,8 г/л

Гематокрит 40%

Лейкоциты 7,53 х 109

ЦВП 0,89

СОЭ 4 мм/ч

Тромбоциты 224,5 х 109

Общий анализ крови в пределах нормы.

Биохимический анализ крови:

Показатель Результат Норма
АСАТ 82 ЕД/л 10 – 40 ЕД/л
АЛАТ 41 ЕД/л 10 – 40 ЕД/л
Глюкоза 84 мг/дл 70 – 110 мг/дл
Общ. холестерин 241 мг/дл 150 – 250 мг/дл
триглицериды 155 мг/дл 50 – 150 мг/дл
ЛПОНП 31,1 мг/дл 10 – 30 мг/дл
Na+ 147 ммоль/л 135 – 145 ммоль/л
K+ 4,42 ммоль/л 3,5 – 5,0 ммоль/л
Cl+ 112,7 ммоль/л 98 – 110 ммоль/л

Из данного анализа видно увеличение АСАТ, триглицеридов, ЛПОНП, Na+, Cl+, общий холестерин, АЛАТ в верхних границах нормы.

Результаты на RW, ВИЧ, HbsAg – отрицательные.

Коагулограмма крови – без изменений.

Исследование на гормоны щитовидной железы:

Гормоны Результат Нормы Единицы
Т4 156,6 60 — 169 Нмоль/л
ТТГ 0,12 0,25- 4,0 МЕ/л

Снижение ТТГ, при верхнем уровне Т4на фоне заместительной терапии Л-Тироксином.

Уровень гликированного гемоглобина НвАIс:6,7 % (при норме 3-6 %)

Общий анализ мочи:

Количество: 120

Цвет: соломенный

Реакция: рН 5

Уд. вес: 1013

Прозрачность: неполная

Белок: нет

Сахар: нет

Ацетон: нет

Желчные кислоты: нет

Уробилиноиды: нет

Полиморфные эпителиальные клетки: нет

Лейкоциты: ед. в поле зрения

Эритроциты: ед. в поле зрения

Слизь: умеренное количество

Бактерии: немного

Проба Реберга:

Креатинин крови: 0,7 мг/дл

Креатинин мочи: 41,7 мг/дл ­

Конц. Индекс: 59,6 мг/дл ­

Суточный диурез: 3000 мл ­

Минутный диурез: 2,1 мл/мин ­

Фильтрация: 124,1 мл/мин

Реабсорбция: 98,3%

Исследование мочи по Нечипоренко:

Показатель Результат Норма
Количество 60 мл
Реакция кислая кислая
Белок нет нет
Количество в 1 мл мочи
Лейкоциты 1000 до 4000
Эритроциты 1000 до 1000
Цилиндры нет до 250

Глюкозурический профиль:

Количество Плотность Глюкоза Кетонов. тела Белок
3000 1008 нет нет 0,03/00

Динамическая сцинтиграфия почек:почки обычной формы, размеров и положения. Накопительно-выделительная функция почек сохранена.

Осмотр окулиста:очаговой диабетической ретинопатии не выявлено. Гипертоническая ангиопатия сетчатки.

При посещении кабинета диабетической стопы:

Данные сосудистого осмотра: пульсация сохранена на обеих конечностях. При осмотре незначительное плоскостопие; выраженный гиперкератоз, сухость кожи, онихомикоз; незначительные отеки; вены голени расширены, извиты; язвенных дефектов нет. Вибрационная чувствительность справа 6-6; слева 7-7. Локальное выпадение тактильной и температурной чувствительности в области стоп.

Заключение: Диабетическая периферическая полинейропатия, диабетический тип, сенсорно-симметричная форма. Хроническая венозная недостаточность. Варикозная болезнь. Онихомикоз.

Дневник больного сахарным диабетом 2 типа:

Дата Завтрак Обед Ужин На ночь 3 часа ночи
29.08.01 3,7 3,6 10,7 5,2 2,9
10.09.01 8,4 9,9 8,4 5,5
20.09.01 4.1 5.2 5.4 5.1

УЗИ органов брюшной полости:печень умеренно увеличена, контур ровный с явлениями жировой инфильтрации; желчный пузырь, поджелудочная железа в норме; селезенка не увеличена; почки нормальных размеров.

Данные эндоскопии:антральный гастрит, деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, пилуродуоденит, дуоденогастральный рефлюкс, язва двенадцатиперстной кишки.

Консультация гастроэнтеролога:хронический панкреатит в стадии умеренно выраженного обострения. Антральный гастрит, пилуродуоденит, дуоденогастральный рефлюкс, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии обострения.

УЗИ щитовидной железы:состояние после резекции щитовидной железы; правая доля 10х14х33 мм, левая доля 12х13х32 мм, перешеек не определяется; объем железы 4,8 см3(в норме 9-18 см3); контуры нечеткие волнистые, паренхима пониженной эхогенности.

Рентгенологическое исследование органов грудной полости:диафрагма на уровне 6 ребра, легочные края повышенной прозрачности, очаговых изменений не выявлено. Сердце в поперечнике не расширенно, левый желудочек увеличен.

Данные ЭКГ:ритм синусовый; правильный; ЧСС 74’; ЭОС влево; гипертрофия левого желудочка.

Рентгенологическое исследование грудного и поясничного отдела позвоночника:в грудном отделе позвоночника остеохондроз наиболее выражен на уровне ThIV-ThIX. В поясничном отделе позвоночника остеохондроз наиболее выражен на уровне LIV-LV.

Обоснование диагноза:По уровню гликированного гемоглобина можно судить о субкомпенсации сахарного диабета за последние 3 месяца. Из диабетической микроангиопатии: жалоб на зрение у больной нет, при осмотре окулиста диабетической ретинопатии не выявлено; при исследовании мочи протеинурии нет, но уровень суточной микроальбуминурии составляет 30 мг/сут, при нормальной реабсорбции и скорости клубочковой фильтрации приближающейся к верхней границе нормы. Чтобы исключить инфекционные заболевания почек был сделан анализ мочи по Нечипоренко, который в пределах нормы. Следовательно, есть основания заподозрить III начинающуюся стадию диабетической нефропатии по Могенсену. С учетом высоких цифр артериального давления лечение должно производиться ингибиторами АПФ в гипотензивных дозах с ограничением потребления пищевой соли не более 5 г/сут.

Из диабетической макроангиопатии у больной: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения ФК II, по клиническим жалобам, положительной реакции на нитроглицерин (во время приступов), отсутствии рубцовых и очаговых изменений на ЭКГ (ЭХО-КГ не проводилась). За гипертоническую болезнь говорит гипертрофия левого желудочка сердца, гипертоническая ангиопатия сетчатки, высокие цифры артериального давления. При посещении больной кабинета диабетической стопы на основании жалоб и осмотра, при котором выявилось: сухость кожи, гиперкератоз, локальное выпадение температурной и тактильной чувствительности в области стоп, снижение вибрационной чувствительности справа, что указывает на сенсорно-симметричную форму диабетической периферической полинейропатии дистального типа. Данная больная относится к группе с повышенным риском синдрома диабетической стопы.

При осмотре больной выявлен экзогенно-конституциональный тип ожирения II степени (ИМТ =34,85%). В биохимическом анализе крови: общий холестерин в верхних границах нормы, содержание триглицеридов и ЛПОНП повышено, поэтому больной необходимо строго соблюдать диету, при неэффективности которой нужно назначить прием лекарственных средств, нормализующий липидный спектр.

При изучении электролитного состава плазмы крови: повышенное содержание Na+видимо из-за повышенного содержания инсулина (к сожалению, концентрация С-пептида не измерялась). Во время нахождения в стационаре была подобрана необходимая доза инсулина по 8 ЕД. утром и вечером (по контролю уровня гликемии). К моменту выписки больной из отделения с помощью гипотензивной терапией были компенсированы высокие цифры артериального давления до 130/80 мм.рт.ст.

Из сопутствующих заболеваний: состояние после резекции щитовидной железы в 1993 году по поводу узлового зоба, при пальпации щитовидной железы степень увеличения 0; по данным УЗИ объем железы снижен, в сыворотке крови снижено количество ТТГ; больная постоянно принимает в качестве заместительной терапии Л-тироксин.

Основной диагноз:Сахарный диабет 1 типа в фазе субкомпенсации. Диабетическая микроангиопатия: III начинающаяся стадия диабетической нефропатии по Могенсену (микроальбуминурия 30мг/сут, повышение скорости клубочковой фильтрации). Диабетическая макроангиопатия: ИБС, стенокардия напряжения, ФК II; атеросклеротический кардиосклероз без нарушения ритма и проводимости: атеросклероз аорты, коронарных, церебральных артерий; гипертоническая болезнь IIб степени. Диабетическая полинейропатия: диабетическая периферическая полинейропатия, диабетический тип, сенсорно-симметричная форма. Первичный гипотиреоз средней тяжести в фазе компенсации (состояние после резекции щитовидной железы по поводу узлового зоба в 1993 году). Хроническая венозная недостаточность. Варикозная болезнь. Онихомикоз. Экзогенно-конституциональный тип ожирения II степени.

Второстепенный диагноз:Хронический панкреатит в стадии умеренно выраженного обострения. Антральный гастрит, пилуродуоденит, дуоденогастральный рефлюкс, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии обострения. Остеохондроз поястнично-грудного отдела позвоночника.

Лечение:

Диетотерапия: коррекция избыточного веса из расчета 17ккал/кг/сут, соответственно 1479ккал/сут, из них углеводы должны составлять 50%, белки-20%, жиры-30%. Питание должно быть дробным 5-6 раз в день, по количеству пищи распределено: завтрак-25%, второй завтрак-10%, обед-25%, полдник-10%, ужин-25%, перед сном-5%. Суточное количество соли не должно превышать 5 г.

Дозированная физическая нагрузка.

Инсулинотерапия: Хумулин по 8 ЕД пк утром и перед сном.

Манинил по 3.5 мг 1-0-1

Л-Тироксин 50 мг утром.

Энап по 5 мг 2 раза в день.

Верапамил 40 мг 1т. 3 раза в день.

Кардикет 20 мг 1 т. 2 раза в день.

Арифон 1 таблетка утром.

Омез по 1 т. 2 раза в день.

Эспа-липон 600 мг в/в капельно, ежедневно.

Панзинорм по 1 капсуле 3 раза в день.

Де-нол по 2т. 2 раза в день.

Трамадол 2мл в/м на ночь.

Реланиум 2мл в/м на ночь.

Обучение в школе сахарного диабета.

После выписки рекомендовано наблюдение у эндокринолога, раз в 6месяцев посещение окулиста; исследование мочи на микроальбуминурию; посещение кабинета диабетической стопы.

Министерство здравоохранения России

Ивановская Государственная Медицинская Академия.

Кафедра Биохимии.

Курс клинической биохимии.

Зав. кафедрой — проф. В.Б.Слободин.

История Болезни

51 года.

Диагноз: Сахарный диабет I типа, аутоимунного подтипа, течение средней тяжести, стадия декомпенсации.Диабетитческая ретинопатия, полинейропатия.

Куратор:

Студент 4-го курса 5-й группы

Михеев М.Е.

Иваново 1997г.

Ф.И.О. , возраст 51 год, рост 163 см, вес 70 кг.

Диагноз: Сахарный диабет I типа, аутоимунного подтипа, течение средней тяжести, стадия декомпенсации.Диабетитческая ретинопатия, полинейропатия.

Жалобы больного.

Сухость во рту, вагинальный зуд, снижение массы тела на 17 кг за последние 3 года, периодические ноющие боли в костях и мышцах нижних конечностей, судорожные подергивания мышц, снижение зрения, “мушки” перед глазами, головная боль, боль в сердце, сердцебиение, онемение пальцев на руках и ногах.

Анамнез болезни.

Больна 12 лет. Гипергликемия обнаружена случайно при лечении постгеморрагической анемии в гинекологической клинике. 11 лет получает инсулин. Ежегодно лечится стационарно. Инвалидность 2 группы. В последнее время возникла высокая гипергликемия на инсулин, на обычную его дозировку. Госпитализирована для коррекции дозы инсулина.

Анамнез жизни.

Росла и развивалась нормально. В детстве болела корью, коревой краснухой, эпидемическим паротитом. Работала дояркой. Наследственность не отягощена.

Объективно по системам

Правильного телосложения, нормостенического типа.

Дыхательная система: ЧДД — 22 в минуту, остальное без патологии.

Сердечно-сосудистая система: Р — 88 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД — 175/100, тоны сердца приглушены.

Пищеварительная система: язык обложен белым налетом. При глубокой пальпации болезненна поджелудочная железа. Стул со склонностью к запорам, 1 раз в 3-4 дня.

Мочевыделительная система: без патологии.

Костно-суставная система: болезненна пальпация костей голеней и стоп. Деформаций нет, движения в полном объеме.

Мышечная система: болезненна пальпация мышц голеней и стоп. Мышцы гипотрофичны, тонус снижен.

Лимфатическая система: без патологии.

Другие системы: кожа сухая, шелушащаяся и истонченная на ногах, в области пяток ксантоз, в области подбородка и скуловых дуг рубеоз, на животе и левой паховой области участок липодистрофии 6х6 см, на плечах 1х1 см, единичные узелки желтого цвета в подмышечной области и боковых поверхностях туловища. Снижено зрение 0,7. Анестезия кожи кистей и стоп.

Данные биохимического обследования больного.

I. Показатели белкового обмена.

1. Анализ желудочного сока.

Показатели Баз.секреция Стимулир.секрец.
Часовое напр. мл/час 45 330
Дебит/час св.HCL мэкв-ч 1,8 38,6

2. Индикан: крови — 6,0 мкмоль/л

мочи — 0,014 г/с

3. Общий белок сыворотки крови — 65,2 г/л

4. Белковые фракции : альбумина — 31,8 г/л

альфа-1 глобулины — 2,0 г/л

альфа-2 глобулины- 6,2 г/л

бетта-глобулины — 17,0 г/л

гамма-глобулины — 8,2 г/л

5. Азот аминокислот: крови — 10,8 мкмоль/л

мочи — 0,22 г/с

6. Трансаминазы: АЛТ — 0,20 мкмоль/д

АСТ — 0,29 -”-

7. Аммиак крови — 40,1 мкмоль/л

8. Мочевина крови — 2,7 ммоль/л

мочи — 18 г/с

9. Мочевая кислота: кровь — 0,29 ммоль/л

моча — 0,6 г/с

10. Креатин : кровь — 82 мкмоль/л

11. Креатинин: кровь — 36 мкмоль/л

моча — 0,51 г/с

12. Аммонийные соли мочи — 1,6.

II. Показатели липидного обмена.

1. Общий холестерин 10,8 ммоль/л

2. Коэф. эстерификации 0,7

3. Фосфатидилхолин/холестерин — 0,68

4. ХС в ЛВП — 0,6 ммоль/л

5. Индекс атерогенности — 17,0

6. Малоновый диальдегид — увеличен в 2 раза.

7. Восстановленный глютатион — 0,6 ммоль/л

8. Бета-липопротеины по Бурштейну — 93 ед.

9. ТАГ — 3,2 ммоль/л.

10.Кетоновые тела в моче ++

11.Коэф. риска ИБС опасный (5,5).

III. Показатели углеводного обмена и функционального состояния печени.

1. Глюкоза: кровь — 9,8 ммоль/л

моча — + г/с

2. Тест толерантности к глюкозе пероральный не проводился.

3. Пируват: кровь — 0,12 ммоль/л.

4. Лактат: кровь — 2,9 ммоль/л .

5. Альфа-амилаза: кровь — 45 ед/л

моча — 16 ед.

6. Лактатдегидрогеназа — общая активность в крови — 110 ед/л

7. Фракции ЛДГ (ЭФЗ на ацетатцеллюлозе):

ЛДГ1 — 15%, ЛДГ2 — 25%, ЛДГ3 — 20%, ЛДГ4 — 19%, ЛДГ5-21%.

8. Билирубин общий — 14 мкмоль/л, билирубин прямой — 2,0 мкмоль/л , билирубин непрямой — 12 мкмоль/л.

9. Протромбиновый индекс — 65%

10.Тимоловая проба — 8 ед.

11.Сулемоая проба — 1,82 мл.

12.Проба Кугельмана-Кушеневского — не проводилась.

13.Галактоза в моче, собранной за 5 часов после проведения теста толерантности — не исследовалась.

14.Проба Квика — 3,1 г бензоната натрия.

15.17 КС в моче — 20 мг/с.

16.Щелочная фосфатаза сыворотки крови — 48 ед/л.

IY. Показатели минерального обмена.

1. Показатели обмена железа.

1. Гемоглобин — 115 г/л

2. Эритроциты — 3,9 г/л

3. Цветной показатель — 0,9

4. Сывороточное железо — 28 мкмоль/л

5. ОЖСС — 62 мкмоль/л

6. Процент насыщения трансферрина железом — 30

7. СПЭ — 48 мкг/100 мл Э

8. Ферритин — 15 мкг/л.

2. Показатели фосфорно-кальциевого обмена.

1. Ca крови — 1,9 ммоль/л

мочи — 0,33 г/с

2. P крови — 0,6 ммоль/л

мочи — 1,8 г/с

Y. Показатели водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного состояния.

1. Натрий: сыворотки — 130 ммоль/л, мочи — 4,2 г/с, эритроцитов — 16 ммоль/л.

2. Калий: сыворотки — 3,8 ммоль/л, мочи — 2,3 г/л, эритроцитов — 89 ммоль/л 7

3. Хлориды: крови — 94 ммоль/л, мочи — 40,5 г/л .

4. Гематокрит — 46%.

5. Количество суточной мочи — 3600 мл.

Показатели кислотно-основного состояния в крови.

1. Актуальный рН — 7,33

2. Актуальный рСО2 — 26 мм рт.ст.

3. Актуальные бикарбонаты (АВ) — 16 ммоль/л

4. Стандартные бикарбонаты (SB) — 17 ммоль/л

5. Буферные основания (BB) — 34 ммоль/л

6. Избыток (дефицит) буферных оснований (BE) — 12 ммоль/л

7. Актуальное рО2 — 86 ммоль/л

Показатели кислотно-основного состояния в моче.

1. рН — 5,4

2. НСО3 — 0,3 ммоль/л.

YI. Данные дополнительных исследований.

Общий анализ крови: Э-3,9 г/л,Hb — 115 г/л, Цв.п. — 0,9, Л — 9,6 г/л, п — 2, с — 69, м — 1, л — 29, СОЭ — 12 мм/час.

Общий анализ мочи: уд.вес — 1032, сахар — 3,5%, ацетон — ++, белок — следы, эритроциты — отсутствуют, лейкоциты — 1-2 в п/зр.

Характеристика минерального обмена.

I. Обмен железа.

Показатели обмена железа.

Общий анализ крови.

Эритроциты — 3,9 г/л, норма 4,0-5,0 на 10 в шестой степени в 1 мм

Гемоглобин 115 г/л, норма 130-160 г/л

Незначительное снижение гемоглобина наблюдается из-за снижения активности инсулинозависимого фермента цитратсинтетазы, который необходим для синтеза в цикле трикарбоновых кислот сукцинина СоА. В свою очередь сукцинин СоА необходим для синтеза гемоглобина. Поэтому при сахарном диабете из-за снижения инсулина наблюдается снижение гемоглобина. Также при сахарном диабете снижается энергетическая емкость цикла трикарбоновых кислот, что ведет к снижению синтеза АТФ, а следовательно снижению синтеза альбуминов и гемоглобина. Снижение содержания эритроцитов наблюдается из-за снижения гемоглобина.

Цветной показатель — 0,9, норма 0,9-1,0.

ЦП в норме. Данные показатели свидетельствуют о синдроме — нормохромная анемия.

Плазменные показатели обмена железа.

Сывороточное железо — 28 мкмоль/л, норма 11-31 мкмоль/л.

Сывороточное железо в пределах нормы.

ОЖСС — 62 мкмоль/л, норма — 44,7-64,4 мкмоль/л.

Процент насыщения трансферрина железом — 30, норма — 25-40.

Данные показатели в норме.

СПЭ — 48 мкг/100 мл Э, норма — 15-20 мкг/100 мл Э.

Повышение СПЭ свидетельствует о нарушении синтеза гема.

Ферритин сыворотки крови — 15 мкг/л, норма — 7-140 мкг/л.

Ферритин сыворотки крови в норме.

II. Обмен кальция и фосфора.

Кальций крови — 1,9 ммоль/л, норма-2,0-2,8 ммоль/л (снижен)

Кальций мочи — 0,33 г/с, норма-0,1-0,3 г/с (повышен)

Фосфор крови — 0,6 ммоль/л,норма-0,7-1,4 ммоль/л (снижен)

Фосфор мочи — 1,8 г/с, норма — 0,7-1,6 г/с (повышен)

Гипокальциемия и гипофосфатемия а также гиперкальциурия и гиперфосфатурия — из-за повышенной секреции фосфора и кальция с мочей, из-за имеющегося у больной ацидоза, вызванного гипергликемией и снижением содержания и поступления глюкозы в ткани. Поэтому активируются процессы анаэробного окисления в результате которого накапливается лактат и возникает метаболический ацидоз.

Клинические синдромы минерального обмена.

1. Нормохромная анемия (снижен гемоглобин и эритроцины, ЦП в норме).

2. Ацидоз ( метаболический ), гипокальциемия и гипофосфатемия, гиперкальциурия и гиперфосфатурия.

Анализ изменений метаболический показателей у больного.

Характеристика углеводного, энергетического обменов и функционального состояния печени.

1. Глюкоза крови — 9,8 ммоль/л,норма-3,89-5,86 ммоль/л (повышена).

Глюкоза мочи — + г/с, в норме-отсутствует.

Гипергликемия и глюкозурия.

Гипергликемия развивается в результате в результате недостатка инсулина. Из-за этого глбкоза не проникает в ткани и накапливается в крови. Так как инсулин 1) активирует глюкокиназу, которая осуществляет превращение глюкозы в Г-6-Ф.

2) переводит гексокиназу из неактивной формы в активную ( глюкоза — Г-6-Ф).

3) переводит из неактивной формы в активную гликогенсинтетазу -основной фермент гликогенеза.

4) тормозат распад гликогена

а) активирует фосфатазу (активный тетрамер фосфорилаза А переходит в неактивный димер фосфорилазы В).

Используемые источники:

  • https://alexmed.info/2017/02/26/история-болезни-эндокринологии-ди-2-2/
  • https://mirznanii.com/a/153576/sakharnyy-diabet-1-tip
  • https://studyport.ru/referaty/meditsina/5719-istorija
  • https://mirznanii.com/a/146895/istoriya-bolezni-endokrinologiya-sakharnyy-diabet-i-tipa&parent-reqid=1574702924062332-396674321244462140300127-vla1-3841-tch&lite=1

Рейтинг автора
5
Подборку подготовил
Максим Уваров
Наш эксперт
Написано статей
171
Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации